En sak jag har funderat mycket på är råden kring blodsocker och kolhydrater inför fysisk aktivitet.

Jag ser ofta föräldrar beskriva hur de ger sina barn ganska stora mängder kolhydrater inför träning och gärna vill att de ska ligga på kanske 10–12 mmol/L när passet börjar – för att skapa en ”buffert” mot lågt blodsocker.

Jag förstår logiken. Om man förväntar sig att träningen kommer att sänka blodsockret känns det tryggare att börja högt än att riskera en allvarlig känning mitt under passet.

Men efter att vi gick över till en kost med färre kolhydrater har min erfarenhet med Våfflan blivit en helt annan.

Utöver ridning och skolidrott har hon börjat träna judo två dagar i veckan. Passen är ofta mycket intensiva – så pass att barnen går av mattan med röda kinder och det nästan ångar om dem.

Hon brukar starta runt 5 mmol/L. Ibland ser jag att hon börjar sjunka och ger då en halv eller en hel Dextrosol i drickpausen. Oftast ligger hon kring 4,5–5,5 under hela passet.

Samma sak ser jag på skolidrotten. Våfflans resursperson frågade mig för ett tag sedan om det verkligen fanns någon anledning för honom att fortsätta vara fysiskt närvarande under idrottslektionerna, eftersom det helt enkelt aldrig händer något med hennes blodsocker.

Han kan förstås fortfarande följa henne via följarmobilen och beredskapen att ingripa måste finnas kvar. Men för Våfflan innebar det ändå ytterligare ett steg mot en vardag där diabetesen får ta mindre plats.

Det som gjort mig ännu mer nyfiken är att jag har pratat med andra familjer som äter lågkolhydratkost och som beskriver ungefär samma sak.

Så vad skulle kunna förklara detta?

En av de viktigaste faktorerna för risken att bli låg under träning är förstås hur mycket aktivt insulin man har i kroppen.

Hos en person utan diabetes minskar insulinutsöndringen när träningen börjar. Samtidigt ökar leverns frisättning av glukos för att hjälpa till att försörja de arbetande musklerna med energi.

Men injicerat insulin går ju inte att ”stänga av” när träningen börjar.
Om mycket insulin fortfarande är aktivt kan det både förstärka musklernas glukosupptag och bromsa leverns glukosfrisättning. Då kan blodsockret falla snabbt, särskilt under längre fysisk aktivitet.

Den självklara invändningen är förstås att man kan minska måltidsinsulinet inför träningen. Och det stämmer – det är en vanlig strategi.

Men även dosminskningen måste då beräknas.

Med hur mycket bör måltidsdosen minskas? Svaret beror bland annat på hur intensiv träningen blir, hur länge den pågår, vilken sorts aktivitet det handlar om, hur mycket insulin som redan finns i kroppen och hur barnet reagerar just den dagen.

Äter barnet en kolhydratrik måltid men får mindre insulin inför passet bygger doseringen delvis på att träningen ska ta hand om den glukos som insulinet inte täcker.

Blir passet kortare eller lugnare än planerat kan insulindosen vara för liten för måltiden och blodsockret stiga kraftigt. Blir träningen hårdare än väntat kan även den reducerade dosen vara för stor och blodsockret falla.

Vid intensiv aktivitet kan stresshormoner dessutom få levern att frisätta glukos och driva blodsockret uppåt. Träning är helt enkelt ännu en svårförutsägbar variabel som ska vägas in i doseringen.

Det är här jag tycker Bernsteins princip ”The Law of Small Numbers” blir särskilt intressant (för mer info om Bernstein kolla gärna inlägget från den 6 maj!).

Bernstein sammanfattar den ungefär så här:
Stora mängder in ger stora fel. Små mängder in ger små fel.
Alla beräkningar kring mat och insulin innehåller osäkerhet. Kolhydratmängden kan uppskattas fel. Insulinets upptag och effekt varierar. Måltiden absorberas inte exakt likadant varje gång. När träning tillkommer får vi ytterligare en osäker faktor.

Om både kolhydratmängden och insulindosen är stora kan ett ganska litet procentuellt fel få stora konsekvenser för blodsockret. Med en mindre mängd kolhydrater och en mindre insulindos blir samma procentuella fel mindre i absoluta tal. Träningen är fortfarande svår att förutse, men det finns helt enkelt mindre insulin och glukos som kan hamna i obalans.

För Våfflan blir skillnaden mellan ett lugnt och ett högintensivt träningspass till exempel så odramatisk att det handlar om allt från ingen till en hel Dextrosol i drickpausen.

Bernstein tillämpade samma grundprincip på fysisk aktivitet. Han förespråkade inte en stor kolhydratladdning före träningen. I stället rekommenderade han att man håller koll på sitt blodsocker och använder små, noggrant uppmätta mängder ren glukos för att täcka det behov som träningen faktiskt skapar.

Inte frukt, kakor eller godis med en svårförutsägbar och utdragen effekt. Inte en stor mängd kolhydrater för säkerhets skull. Utan små mängder glukos vars effekt går att uppskatta betydligt bättre. Även om vi kanske inte är riktigt lika noggranna som Bernstein så följer vi just den grundprincipen.

Våfflan börjar träningarna nära sitt normala blodsocker. Jag följer kurvan. Om den faktiskt börjar sjunka får hon en halv eller en hel Dextrosol. Jag försöker inte i förväg gissa hur mycket glukos hela passet kommer att kräva och ge allt på en gång. Ju fler träningar, desto tydligare och mer förutsägbara blir mönstren.

Poängen är alltså inte att lågkolhydratkost gör henne immun mot lågt blodsocker. Hon kan fortfarande behöva glukos under träningen. Skillnaden är att vi arbetar med små mängder från början och gör små justeringar utifrån det som faktiskt händer.

Typen av träning spelar förstås stor roll. Judo, med korta perioder av hög intensitet varvat med pauser, kan påverka blodsockret på ett helt annat sätt än exempelvis en lång löprunda eller cykeltur. Våfflans startnivå runt 5 mmol/L är hennes individuella upplägg, grundat på hur just hon brukar reagera och med kontinuerlig övervakning och snabbverkande glukos till hands. Det är inte ett generellt råd till andra barn.

Men jag tycker ändå att observationen är värd att dela.

Ett återkommande argument mot lågkolhydratkost är nämligen att den skulle vara svår att förena med idrott och fysisk aktivitet. Vår erfarenhet hittills pekar snarare i motsatt riktning.

För oss har mindre mängder kolhydrater, mindre måltidsdoser av insulin och små, precisa korrigeringar gjort idrotten enklare, stabilare och mindre dominerad av diabetesen.

The Law of Small Numbers tycks helt enkelt bli extra tydlig när fysisk aktivitet läggs till i ekvationen.

Tack för ytterligare ett gott råd, Dr. Bernstein!